Dr. Sanjay Gupta : Alors que les cas de monkeypox augmentent, pourquoi attendons-nous que la cavalerie vienne nous sauver ?

Il est difficile de croire que nous sommes confrontés à une nouvelle crise sanitaire, la variole du singe, avant même d’être sortis d’affaire avec la crise précédente – mais toujours d’actualité – le Covid-19.

La pandémie, qui a tenu les États-Unis et presque tous les autres pays sous son emprise, aurait dû nous apprendre de précieuses leçons sur la manière de gérer une urgence de santé publique, mais il semble que nous commettions certaines des mêmes erreurs qu’il y a à peine trois ans, lorsque le virus SRAS-CoV-2 a commencé à se propager.
Les tests de dépistage du virus de la variole du singe, autrefois très limités, sont désormais plus disponibles, mais sous-utilisés. La demande de vaccins est plus forte que l’offre. Près de 2 millions de doses de l’antiviral très efficace TPOXX sont stockées dans le Strategic National Stockpile, mais de nombreux prestataires de soins de santé ont encore du mal à obtenir le médicament pour leurs patients.
Nous sommes l’un des pays les plus riches du monde, dépensant plus de 4 000 milliards de dollars par an en soins de santé, soit plus par personne que partout ailleurs. Avec toutes ces ressources et cette technologie, ce n’est pas comme si les États-Unis étaient incapables d’organiser une réponse significative à une épidémie émergente. Et il ne fait aucun doute que nous finirons par faire ce qui aurait déjà dû être fait : déclarer la variole du singe comme une urgence de santé publique, nommer un coordinateur national et mettre en place une réponse plus importante. Mais pourquoi attendons-nous si longtemps, traînons-nous les pieds et endurons-nous tant de souffrance en attendant ?

Comme je l’ai appris au cours des dernières années, il existe une différence significative entre la préparation et la réponse, même si les deux sont souvent confondues. Les États-Unis sont extraordinairement bien préparés, puisqu’ils sont classés au premier rang pour la préparation à une pandémie dans l’indice mondial de sécurité sanitaire de 2021.
En revanche, nous sommes à l’avant-garde d’une manière différente. À ce jour, nous avons le plus grand nombre de cas confirmés de variole du singe sur la planète, plus de 5 000. Cela représente près de 25 % des chiffres mondiaux, alors que nous représentons un peu moins de 5 % de la population mondiale.
C’est désormais clair : la préparation seule ne garantit pas une réponse rapide. Avec le Covid-19, et maintenant la variole du singe, nous avons été trop lents à réagir. C’était comme si nous étions assis dans une Ferrari turbocompressée, capable d’une accélération massive, mais qui ne faisait que tourner au ralenti dans l’allée.
La culture de la cavalerie
Au cours des trois dernières années, nous avons assisté à quelque chose de contre-intuitif. Ce sont surtout les pays riches qui ont été le plus durement touchés par la pandémie de Covid-19. Ils ont enregistré des taux de mortalité parmi les plus élevés, malgré leurs énormes ressources.
S’il existe de nombreuses raisons à cela, notamment la désinformation, le manque de confiance du public et l’enchevêtrement de la santé publique et de la politique, je pense qu’il y a aussi autre chose : Nous avons adopté ce que j’appelle une « culture de la cavalerie ». Nous attendons que la cavalerie vienne à notre secours, au lieu de prendre des mesures préventives plus modestes, comme la mise en place de systèmes de données modernes et fiables, la maîtrise de notre chaîne d’approvisionnement en cours de route et une action précoce pour éviter l’épidémie dès le départ.

Si cela vous semble familier, c’est parce que nous faisons trop souvent de même avec nos problèmes de santé personnels. Selon des recherches publiées dans The Lancet Public Health, près de la moitié des maladies chroniques aux États-Unis sont en grande partie évitables, grâce à des changements de mode de vie. Mais même en sachant cela, le système médical est conçu pour que la cavalerie arrive avec des médicaments coûteux et des interventions de haute technologie, au lieu de fournir un accès équitable et des incitations aux soins préventifs.
Il existe deux axiomes importants en matière de santé publique. Le premier est que lorsque vous pensez devoir agir pour contenir une épidémie, il est déjà trop tard. Et, si vous pensez que vous réagissez trop, vous réagissez probablement juste ce qu’il faut. Dans le cas du Covid, et maintenant du monkeypox, nous semblons avoir oublié ces principes de base de la santé publique. Et, la vraie question semble maintenant être : Quand le gouvernement appuiera-t-il enfin sur l’accélérateur de notre Ferrari bien réglée ?
Je ne veux pas laisser entendre que tout cela est facile. Il existe d’importants problèmes d’incertitude et d’imprévisibilité. Tout comme un ouragan qui se forme en mer, nous ne savons souvent pas exactement où et avec quelle force il va frapper. Nous voulons être mesurés, calmes dans notre réponse et causer le moins de perturbations possible. Nous voulons être réfléchis et recueillir autant d’informations que possible.
Et c’est là que réside l’un de nos plus gros problèmes : les données de base. Je me suis souvent demandé comment il se fait qu’un pays comme les États-Unis, axé sur les chiffres et la haute technologie, n’arrive pas à maîtriser les données de base.
Le désastre des données
Depuis que je fais des reportages sur la pandémie de Covid, j’ai toujours dû dire que les chiffres étaient probablement erronés, parfois à l’extrême. Nous n’avons probablement jamais eu une vision claire de l’ampleur de la propagation du virus à un moment donné aux États-Unis, et à l’approche de l’automne 2022, la situation n’est pas vraiment meilleure.
Début juillet, l’Institute for Health Metrics, un centre de recherche de l’université de Washington, a publié un modèle suggérant que les cas réels de Covid-19 sont sept fois plus nombreux que les cas déclarés. Parfois, il semble que les plateformes technologiques de Snapchat et Twitter offrent plus d’analyses de données que le patchwork de systèmes étatiques et fédéraux qui sous-tendent la santé publique de notre pays.
« Tout d’abord, il y a un manque d’accès aux données nécessaires pour comprendre où les épidémies de maladies se propagent. Cela est dû aux limites de la collecte de données que le Congrès doit corriger », a déclaré le Dr Tom Frieden, président et directeur général de Resolve to Save Lives et ancien directeur des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies.
Il a ajouté qu’il était également nécessaire de mettre à jour les systèmes analogiques et de les connecter les uns aux autres, pour qu’ils parlent le même langage. À l’heure actuelle, c’est la tour de Babel.

« Ensuite, nous manquons de personnes et de systèmes en nombre suffisant et, dans certains cas, de compétences aux niveaux fédéral, étatique et local, capables de fournir des services et de communiquer efficacement avec les communautés. Enfin, nous sommes en proie à une panique perpétuelle et à des cycles de financement négligés », a-t-il déclaré.
En raison de tous les éléments décrits par M. Frieden, notre système actuel de collecte et de communication des données laisse des informations importantes réparties entre des dizaines d’États et de territoires, et des milliers de pièces de comté que le CDC doit assembler.
« J’ai été frappé, alors que le CDC est en train de relever un autre défi de santé publique – la variole du singe – par le peu d’autorité dont il dispose pour recevoir les données « , a déclaré le Dr Rochelle Walensky, directrice du CDC, au Washington Post.
Mme Walensky parle de données de base, comme l’état d’avancement du vaccin, les personnes vaccinées, l’efficacité du vaccin et même les données sur les cas de variole du singe, comme les personnes infectées, leur âge et leur race/ethnie. Pourquoi en est-il ainsi ?
« Les États ne partagent pas systématiquement les données sur les doses de vaccin administrées avec le gouvernement fédéral. Covid a été la première fois que nous avons pu mettre en place des accords d’utilisation des données », a déclaré à CNN Claire Hannan, directrice exécutive de l’Association of Immunization Managers. Cela s’explique en partie par le fait que « les États ont mis en place des lois pour protéger les informations identifiables ».
Certaines informations sont parvenues au CDC, mais elles sont difficiles à obtenir et incomplètes. Le directeur du CDC a déclaré au Washington Post : « Nous avons parlé à nos partenaires locaux et étatiques probablement au moins trois fois par semaine, tous. … Ce n’est pas ainsi que l’on synthétise les données. Nous avons besoin … d’une normalisation de ces données, et nous avons besoin que ces données nous parviennent de manière normalisée afin qu’elles puissent être reliées, que nous puissions les compiler et les communiquer rapidement. Nous ne pouvons pas, au CDC, recueillir les données et prendre des décisions éclairées en appelant 64 juridictions, et honnêtement, 3 000 comtés. »

Les CDC travaillent actuellement sur des accords qui élargiraient l’accès de l’agence aux données des États, comme ils l’ont fait avec succès avec Covid. Hannan a expliqué : « La nécessité de distribuer rapidement le vaccin [contre la variole du singe] n’a pas laissé le temps de mettre en place des accords de partage des données. »
Mais même si ces accords étaient en place, cela ne signifie pas pour autant que la capacité des États à obtenir des doses de vaccin serait facilitée. En effet, les États n’utiliseraient pas le même système de données pour la commande et le suivi des doses qu’ils utilisent généralement. Le ministère américain de la santé et des services sociaux et l’administration de la préparation et de la réponse stratégiques étant chargés de la distribution du vaccin contre la variole du singe, un autre système de données serait impliqué.
« Ils demandaient aux États de demander le vaccin en utilisant des formulaires papier et des courriels », a déclaré Hannan. « Ils demandaient aux États de remplir des formulaires [avec des champs à remplir] sur ceux qui recevaient le vaccin et de renvoyer ces formulaires au gouvernement fédéral. »
Le problème était qu’il n’y avait même pas les bons champs pour les questions spécifiques posées, comme la raison de la vaccination ou le type d’exposition ou de risque, a dit Hannan. Ce n’est pas que les formulaires nécessaires n’étaient pas remplis, c’est qu’ils ne pouvaient pas l’être à cause de plateformes de données disparates.
C’est un niveau de bureaucratie déconcertant au milieu d’une épidémie en cours.
Tests, vaccins, thérapeutiques
En l’état actuel des choses, les problèmes liés à la collecte des données, aux tests, aux vaccins, aux traitements et à la communication ressemblent beaucoup à ceux que nous avons connus avec le Covid-19.

Mais, pour être clair, la variole du singe ne ressemble pas tant que ça au Covid. Pour l’instant, elle semble se propager principalement par des plaies ou des lésions lors d’un contact rapproché et personnel et par le partage d’objets comme les serviettes et le linge de maison, ainsi que par les sécrétions respiratoires lors d’un contact direct prolongé.
L’épidémie de monkeypox est également différente pour une autre raison fondamentale. Contrairement à l’épidémie de Covid, causée par un nouveau virus, les outils de base existent déjà, que ce soit pour la variole ou pour sa proche parente, la variole. Nous n’avons pas eu à les construire à partir de zéro. Cela signifie que nous aurions déjà pu les avoir ou les utiliser à meilleur escient.
Prenez les tests. Au début de l’épidémie, la capacité de dépistage était plafonnée à environ 6 000 tests par semaine, ce qui signifie que les médecins devaient vraiment les rationner pour un groupe restreint de personnes, principalement un sous-ensemble d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Depuis lors, le CDC s’est associé à cinq laboratoires pour augmenter nos capacités et nous devrions bientôt être en mesure de traiter jusqu’à 80 000 tests par semaine. Mais les tests sont sous-utilisés, selon un reportage de CNN. Les experts ont imputé ce faible taux d’utilisation à plusieurs facteurs, dont le manque de sensibilisation des médecins au virus et la peur de la stigmatisation chez les patients.
Ainsi, tout comme pour le Covid, l’ampleur réelle de l’épidémie de monkeypox est probablement sous-estimée. Les cas confirmés ou probables se situent autour de 5 000, selon les données du CDC, mais le nombre pourrait être plusieurs fois supérieur.
Un autre outil qui pourrait être extrêmement utile est le test des eaux usées. Comme nous l’avons vu avec Covid, cela peut permettre de mieux définir l’étendue de l’épidémie et l’endroit où elle émergera ensuite. Deux mois après le début de l’épidémie, nous ne faisons toujours pas cela à grande échelle pour la variole du singe.

Et puis il y a les vaccins. Contrairement au Covid, où nous avons dépensé plus de 20 milliards de dollars pour développer, tester et distribuer des vaccins, nous disposons déjà d’un vaccin spécifiquement approuvé pour la variole du singe.
Les stocks étant limités, la stratégie initiale de vaccination aux États-Unis était axée sur les cas connus de variole du singe et leurs contacts immédiats. Mais l’épidémie a continué à se développer, et la stratégie a dû changer. Le nombre de personnes pouvant bénéficier du vaccin Jynneos à deux doses est désormais estimé à 1,5 million.
Avec cette même culture de cavalerie, nous sommes terriblement en retard dans la distribution de ces doses aux personnes qui le souhaitent. À l’heure actuelle, seules 336 710 doses ont été expédiées aux États. Les commandes viennent juste de commencer pour environ 800 000 doses supplémentaires. Cette pénurie a créé de longues files d’attente dans les points chauds de la variole du singe, comme la ville de New York, qui compte le plus grand nombre de cas dans le pays.
Cela signifie également que le vaccin, qui peut être administré dans les 14 jours suivant l’exposition (mais de préférence dans les quatre jours) pour prévenir ou réduire la gravité de la maladie, est actuellement utilisé davantage comme un traitement – une prophylaxie post-exposition – que comme une véritable mesure préventive.
Comme l’a déclaré le Dr Anthony Fauci, directeur de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses, sur CNN, cette approche doit changer.

« Il est très clair, compte tenu de la propagation du virus, qu’il faut maintenant trouver un équilibre entre les vaccins disponibles pour ceux qui ont clairement été exposés et ceux qui sont à risque », a déclaré M. Fauci. « Ce que vous voulez faire, c’est un équilibre entre la vaccination de ceux qui ont clairement été exposés, mais qui vont bien au-delà. »
C’est une occasion manquée qui ne sera pas corrigée immédiatement, même avec l’arrivée prochaine des 786 000 doses annoncées par le HHS cette semaine. Les besoins seront toujours supérieurs à l’offre.
Enfin, il y a la question du traitement. Le CDC a mis le traitement antiviral de la variole, le tecovirimat, appelé TPOXX, à la disposition des patients atteints de la variole du singe qui présentent ou sont à haut risque de présenter une maladie grave, dans le cadre d’un « mécanisme de réglementation alternatif ».
Il existe 1,7 million de doses de TPOXX stockées. Mais une fois de plus, l’acheminement du médicament aux patients qui pourraient en bénéficier immédiatement s’est avéré être un fardeau bureaucratique pour les patients et les fournisseurs.
« Il faut compter un délai de cinq à six jours pour que le médicament soit disponible au cabinet du médecin local, peu importe où vous vous trouvez. Et la paperasse et toute la bureaucratie pour y parvenir sont très lourdes et prennent quelques heures de votre temps. Et c’est là l’obstacle », me disait récemment le Dr Stacy Lane, fondatrice du Central Outreach Wellness Center de Pittsburgh, centré sur les LGBTQ.

Heureusement, ces règles ont été quelque peu assouplies la semaine dernière, permettant aux patients d’être traités plus rapidement et réduisant la quantité de documents nécessaires. Le CDC et la Food and Drug Administration américaine travaillent à rationaliser davantage le processus.
Mais en attendant, les patients souffrent. Même si la plupart des cas sont « légers », ils restent inconfortables, voire douloureux, selon l’endroit où les lésions apparaissent. De plus, il existe un risque de complications à long terme si les lésions de la variole se développent dans les zones autour de l’œil ou du tube digestif.
Toutes ces lacunes mettent à rude épreuve la communauté la plus touchée.
« Les responsables de la santé publique savent en grande partie comment la maladie s’est propagée. Ils savent comment vacciner les gens… nous savons comment la traiter et comment la prévenir », déclare Samuel Garrett-Pate, directeur général des affaires extérieures d’Equality California, la plus grande organisation de défense des droits civils des LBGTQ+ de l’État.
« Malheureusement, il semble que, malgré deux années de mise en place de notre infrastructure de santé publique pour empêcher que ce qui s’est passé avec le Covid-19 ne se reproduise, malgré le fait que nous sommes mieux préparés en termes de disponibilité d’un vaccin, le CDC et la FDA semblent être pris au dépourvu une fois de plus. Et je pense qu’en conséquence, on assiste à une anxiété très réelle et compréhensible au sein de la communauté LGBTQ. »
Est-il trop tard ?
Le Dr Scott Gottlieb, ancien commissaire de la FDA et actuel membre du conseil d’administration de Pfizer, s’est montré pessimiste quant à la trajectoire de la variole du singe aux États-Unis.
« Nous sommes maintenant à la veille de voir ce virus devenir endémique, où il devient maintenant quelque chose de persistant dont nous devons continuer à nous occuper. Je pense que la possibilité de contrôler et d’endiguer ce virus est probablement terminée et, si elle ne l’est pas, elle commence certainement à l’être », a-t-il déclaré dans l’émission Face the Nation du 17 juillet.

M. Walensky, du CDC, a réagi à l’évaluation de M. Gottlieb en la qualifiant de « mal informée et non fondée », et a déclaré que s’il est vrai qu’il reste beaucoup à faire, les États-Unis ont fait des progrès spectaculaires sur des priorités telles que les tests, les vaccins et l’éducation.
Il y a eu des progrès mesurables dans ces domaines, sans aucun doute. Mais je crains qu’une fois de plus, nous ayons attendu trop longtemps. Nous sommes restés assis dans notre Ferrari, ne voulant peut-être pas croire que nous nous étions soudainement retrouvés au milieu d’une nouvelle épidémie.
Je me souviens de la première fois où j’ai vu un cas de monkeypox – c’était en 2008, en République démocratique du Congo, l’un des rares pays d’Afrique où la maladie est endémique. Pour vous dire la vérité, je n’ai jamais pensé que je verrais ça aux États-Unis. Après tout, c’est un virus qui n’a pas beaucoup voyagé depuis qu’il a été identifié pour la première fois en RDC en 1970. Je pensais que la plupart de mes collègues médecins aux États-Unis ne verraient probablement que des images des lésions caractéristiques de la variole dans les manuels scolaires.

Cependant, le monde change, comme on nous l’a rappelé à deux reprises au cours des dernières années. De nouveaux agents pathogènes apparaissent, et les agents pathogènes existants voyagent plus facilement dans le monde.
Nous avons tiré des leçons douloureuses au cours des dernières années, et nous sommes maintenant au milieu de notre premier test important depuis le début de la pandémie de Covid, pour voir si nous faisons mieux cette fois-ci.
Il ne fait aucun doute que nous sommes capables et que nous sommes préparés. La question est de savoir si nous allons utiliser toutes ces ressources remarquables et réagir, ou si nous allons attendre et souffrir jusqu’à ce que la cavalerie doive nous secourir une fois de plus.


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